Financiering

 
Financiering
Als huisarts wil je je bezighouden met zorg voor je patiënten en is goede financiering zoiets als gas, water en licht. Het is er altijd. Maar je ontkomt er niet aan om enig inzicht te hebben in de methode van financiering. Het LHV-kringbestuur heeft geprobeerd een en ander helder op een rijtje te zetten.

Als u vragen hierover heeft, of detailvragen die niet in het document beantwoord worden, mail ons dan via huisartsenkringzfv@lhv.nl.

Het systeem van financiering
Met ingang van 1 januari 2015 is de bekostiging van huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg (lees: ketenzorg) samengebracht in een segmentenmodel. De totale vergoeding voor de huisarts zal worden opgebouwd door declaratiemogelijkheden binnen de drie segmenten en wat nog niet onder segmenten kan worden ingedeeld, bijvoorbeeld geboortezorg of de POH-S-financiering.

Het financieringsmodel 2015 vanuit huisartsperspectief
Segment 1 (S1): basisvoorziening huisartsenzorg
Dit segment richt zich op declaratiemogelijkheden van zorgvragen en aandoeningen waarvoor de huisarts doorgaans fungeert als eerste aanspreekpunt en poortwachter. Het omvat de basiszorg met consulten, de inschrijvingen en enkele ‘oude’ M&I’s.

Segment 2 (S2): programmatische multidisciplinaire zorg
In dit segment zijn de declaratiemogelijkheden voor ketenzorg en geïntegreerde eerstelijnszorg (GEZ) ondergebracht.

Segment 3 (S3): resultaatbeloning en zorgvernieuwing
Segment 3 richt zich op declaratiemogelijkheden van daadwerkelijk behaalde, eerder afgesproken uitkomsten binnen het S1 en S2-segment en voor het stimuleren van vernieuwing.

De NZa reguleert een deel van de tarieven via een tariefbeschikking. Dat zijn vooral de prestaties die u onder S1 terugvindt. In segment 2 en segment 3 gelden veelal vrij onderhandelbare tarieven. De NZa houdt er bij de tariefbepaling rekening mee dat u 77% van uw omzet haalt uit de gereguleerde prestaties en 23% uit prestaties met een vrij onderhandelbaar tarief.

Er zijn voor de financiering van de segmenten twee geldstromen bij de rijksoverheid: de macrobudgetten voor multidisciplinaire ketenzorg (S2) en die voor huisartsenzorg (S1, S3 en overig). Voor beide geldstromen bestaat de afspraak dat de rijksoverheid geld via een macrobeheersinstrument (mbi) kan terughalen als budgetten overschreden worden.

De segmenten in detail
Segment 1: basisvoorziening huisartsenzorg
S1 is opgebouwd rondom vier hoofdelementen van basiszorg:
1. Inschrijving op naam (ION)
2. Consulten. De declarabele prestaties zijn consult, visite, telefoon, e-mail;
3. POH-GGZ: module POH-GGZ, consult POH-GGZ en onderlinge dienstverlening POH-GGZ
4. Overige S1-verrichtingen.

Segment 2: programmatische multidisciplinaire zorg
Dit segment omvat ketenzorg (programmatische zorg). “De vergoedingen richten zich op multidisciplinaire eerstelijnszorg voor zorgvragen en aandoeningen die voortkomen uit specifieke kenmerken van een substantieel deel van de populatie”, aldus de NZa. Dit segment bestaat uit drie onderdelen:
- S2A bevat twee prestaties: ketenzorg DM2 plus VRM (vasculair-risicomanagement) en ketenzorg COPD plus astma. Het is zorgverzekeraars en zorgaanbieders wel toegestaan om een gedifferentieerd tarief af te spreken. Bijvoorbeeld drie tarieven: voor patiënten met de ene, de andere of beide aandoeningen. Het betreft vrije tarieven.
- S2B biedt ruimte voor nieuwe ketenprestaties). Segment S2B is op dit moment nog niet gevuld met prestaties.
- De GEZ-module kan worden gedeclareerd om de personele inzet, organisatie en infrastructuur  te bekostigen van multidisciplinaire samenwerkingsverbanden tussen zorgaanbieders in de eerste lijn. Uiteraard moeten die aan een (groot) aantal voorwaarden voldoen.

Segment 3: resultaatbeloning en zorgvernieuwing
In dit segment wordt zorgverzekeraars en zorgaanbieders ruimte geboden om prestaties te creëren voor afspraken over de resultaten van de inzet in huisartsen-/ketenzorg op lokaal niveau. Dus voor uitkomsten van geleverde zorg geleverd in S1 (huisartsenzorg in engere zin) en S2 (ketenzorg).

Resultaatbeloning
Om richting te geven aan de invulling van dit ‘resultaatbeloningssegment’ komt de NZa met vier categorieën:
- Resultaatbeloning/prestatie adequaat verwijzen en diagnostiek;
- Resultaatbeloning/prestatie doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen;
- Resultaatbeloning service en bereikbaarheid;
- Resultaatbeloning multidisciplinaire zorg.

Zorgvernieuwing
Verder worden in S3 nog te ontwikkelen zorgvernieuwingsprestaties ondergebracht:
- E-health;
- Meekijkconsult;
- Overige zorgvernieuwing.

Prestaties buiten de segmenten
Dit segment gaat de prestaties bevatten die nu nog niet goed in een van de drie segmenten  te brengen. Hieronder vallen ANW-verrichtingen, informatieverzoeken bedrijfsarts of verzekeringsarts, uitstrijkjes, keuringen, verbruiksmaterialen, SCEN, POH-S.

Actualiteit (per zomer 2020)
1. Het segmentenmodel
Bij de invoering in 2015 was de gedachte nog dat het segmentenmodel zou worden doorontwikkeld. Maar dat is niet gebeurd.  Landelijk zijn er wel gesprekken gaande over het segmentenmodel en met de komst van verkiezingen per 2021 komt ook weer de vraag naar voren of marktwerking niet moet worden teruggedrongen.
2. Contractvereiste
Met de invoering van het segmentenmodel werd al een deel van de contractvereiste losgelaten. Om bepaalde zorg te kunnen declareren, heeft u geen contract meer nodig met de verzekeraar. De NZa heeft voor een aantal prestaties tarieven vastgesteld die u kunt declareren als u geen contract heeft. (in S2 en S3 voor S1 was geen contract nodig),
3.  Hoofdlijnenakkoord 2019-2022
De Rijksoverheid probeert de zorg te sturen met landelijke convenanten. Beheersen van zorgkosten en zorg zo dicht bij de patiënt zijn de hoofdthema’s. Voor de huisartsen in het Zilveren Kruis gebied geldt dat Zilveren Kruis dit akkoord uitvoert. Huisartsenzorg mag groeien, de tweede lijn moet de nullijn vasthouden.
4. Kostenonderzoek
De NZa bepaalt op basis van kostenonderzoeken de tarieven die zij mag vaststellen. Maar kostenonderzoeken kijken altijd naar het verleden. Daar is kritiek op. Er wordt gewerkt aan een model dat veel dichter bij de realiteit zit. Het laatste model werd in 2017 vastgesteld over gegevens uit 2015 en is sinds die tijd zijn de door de NZa vastgestelde tarieven met indexatie opgehoogd.
5. Organisatie en Infrastructuur
In het onderhandelaarsakkoord eerste lijn 2014-2017 is afgesproken het onderwerp ‘organisatiegraad eerste lijn’ nader uit te werken. Daarnaast is er behoefte aan een alternatief voor de huidige GEZ-financiering van met name gezondheidscentra en andere samenwerkingsverbanden. Zilveren Kruis heeft dit, maar ook andere zorgverzekeraars, fors aangepakt en gesneden in de huidige voorzieningen om andere organisaties, regio-organisaties te laten ontstaan uit de voormalige zorggroepen. Omdat er een getalscriterium wordt gehanteerd qua grootte, is er nog niet overal één regio-organisatie, met name in de steden waar oudsher meerdere organisaties waren, vraagt dit veel overleg.
6. OPEN (2019-2022)
De rijksoverheid hoopt dat burgers meer regie nemen over hun eigen dossier en hebben dan ook ervoor gezorgd dat digitale inzage mogelijk wordt. Dit traject kent een verplichte component die eind 2020 moet zijn afgerond en vrijwillige componenten, door de regio te kiezen.