Financiering

 
 
Als huisarts wil je je bezighouden met zorg voor je patiënten en is goede financiering zoiets als gas, water en licht. Het is er altijd. Maar je ontkomt er niet aan om enig inzicht te hebben in de methode van financiering. Het kringbestuur heeft geprobeerd een en ander helder op een rijtje te zetten. Daarbij zit een lijstje met actuele onderwerpen dat twee keer per jaar wordt bijgewerkt. Als u vragen hierover heeft, of detailvragen die niet in het document beantwoord worden, leg dit dan voor aan het LHV bureau: Noord-Nederland@lhv.nl

Met ingang van 1 januari 2015 is de bekostiging van huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg (lees: ketenzorg) samengebracht in een segmentenmodel. De totale vergoeding voor de huisarts zal worden opgebouwd door declaratiemogelijkheden binnen de drie segmenten en wat nog niet onder segmenten kan worden ingedeeld, bijvoorbeeld geboortezorg of de POH-S-financiering.

Het financieringsmodel 2015 vanuit huisartsperspectief
Segment 1(S1): basisvoorziening huisartsenzorg
Dit segment richt zich op declaratiemogelijkheden van zorgvragen en aandoeningen waarvoor de huisarts doorgaans fungeert als eerste aanspreekpunt en poortwachter. Het omvat de basiszorg met consulten, de  inschrijvingen en enkele ‘oude’ M&I’s.

Segment 2(S2): programmatische multidisciplinaire zorg
In dit segment zijn de declaratiemogelijkheden voor ketenzorg en geïntegreerde eerstelijnszorg (GEZ) ondergebracht

Segment 3(S3): resultaatbeloning en zorgvernieuwing
Segment 3 richt zich op declaratiemogelijkheden van daadwerkelijk behaalde, eerder afgesproken uitkomsten binnen het S1 en S2-segment en voor het stimuleren van vernieuwing.

De NZa reguleert een deel van de tarieven via een tariefbeschikking. Dat zijn vooral de prestaties die u onder S1 terugvindt. In segment 2 en segment 3 gelden veelal vrij onderhandelbare tarieven. De NZa houdt er bij de tariefbepaling rekening mee dat u 77% van uw omzet haalt uit de gereguleerde prestaties en 23% uit prestaties met een vrij onderhandelbaar tarief.

Er zijn voor de financiering van de segmenten twee geldstromen bij de rijksoverheid: de macrobudgetten voor multidisciplinaire ketenzorg (S2) en die voor huisartsenzorg (S1, S3 en overig). Voor beide geldstromen bestaat de afspraak dat de rijksoverheid geld via een macrobeheersinstrument (mbi) kan terughalen als budgetten overschreden worden.

De segmenten in detail
Segment 1: basisvoorziening huisartsenzorg
S1 is opgebouwd rondom vier hoofdelementen van basiszorg:
1.
Inschrijving op naam (ION) met als systematiek declaraties voor alle patiënten, per kwartaal en op basis van leeftijd en eventueel een toeslag als patiënten in een  achterstandswijk wonen
2. Consulten. De declarabele prestaties zijn consult, visite, telefoon, e-mail;
3. POH-GGZ: module POH-GGZ, consult POH-GGZ en onderlinge dienstverlening POH-GGZ;
4. Overige S1-verrichtingen.

Voorheen waren er M&I (Modernisering en Innovatie)-verrichtingen en modules. De modules zijn omgevormd naar prestaties in segment 3. De M&I-verrichtingen zijn verdeeld over S1 en S3 en enkele zijn geclusterd tot nieuwe M&I-verrichtingen.

Segment 2: programmatische multidisciplinaire zorg
Dit segment omvat ketenzorg (programmatische zorg). “De vergoedingen richten zich op multidisciplinaire eerstelijnszorg voor zorgvragen en aandoeningen die voortkomen uit specifieke kenmerken van een substantieel deel van de populatie”, aldus de NZa. Dit segment bestaat uit drie onderdelen:

S2A bevat twee prestaties: ketenzorg DM2 plus VRM (vasculair-risicomanagement) en ketenzorg COPD plus astma
. Het is zorgverzekeraars en zorgaanbieders wel toegestaan om een gedifferentieerd tarief af te spreken. Bijvoorbeeld drie tarieven: voor patiënten met de ene, de andere of beide aandoeningen. Het betreft vrije tarieven. Er zit hier een adder onder het gras, namelijk dat 23% van de praktijkkosten in deze tarieven verwerkt dient te worden. Oorzaak hiervan is een nieuwe rekenmethode van de Nza sinds 2014. Deze stelt dat 23% van uw omzet uit alle tarieven komt die niet door de NZa worden vastgesteld.

S2B biedt ruimte voor nieuwe ketenprestaties (bijvoorbeeld depressie of programmatische zorg voor kwetsbare ouderen). Segment S2B is op dit moment nog niet gevuld met prestaties.

De GEZ-module kan worden gedeclareerd om de personele inzet, organisatie en infrastructuur  te bekostigen van multidisciplinaire samenwerkingsverbanden tussen zorgaanbieders in de eerste lijn. Uiteraard moeten die aan een (groot) aantal voorwaarden voldoen.

Segment 3: resultaatbeloning en zorgvernieuwing
In dit segment wordt zorgverzekeraars en zorgaanbieders ruimte geboden om prestaties te creëren voor afspraken over de resultaten van de inzet in huisartsen-/ketenzorg op lokaal niveau. Dus voor uitkomsten van geleverde zorg geleverd in S1 (huisartsenzorg in engere zin) en S2 (ketenzorg).

Resultaatbeloning
Om richting te geven aan de invulling van dit ‘resultaatbeloningssegment’ komt de NZa met vier categorieën:
- Resultaatbeloning/prestatie adequaat verwijzen en diagnostiek;
- Resultaatbeloning/prestatie doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen;
- Resultaatbeloning service en bereikbaarheid;
- Resultaatbeloning multidisciplinaire zorg.

Zorgvernieuwing
Verder worden in S3 nog te ontwikkelen zorgvernieuwingsprestaties ondergebracht:
-
E-health;
- Meekijkconsult;
- Overige zorgvernieuwing.

Prestaties buiten de segmenten
Dit segment gaat de prestaties bevatten die nu nog niet goed in een van de drie segmenten  te brengen. Hieronder vallen ANW-verrichtingen, informatieverzoeken bedrijfsarts of verzekeringsarts, uitstrijkjes, keuringen, verbruiksmaterialen, SCEN, POH-S.

Ontwikkelingen (naar de situatie eind 2016)
1. Het segmentenmodel
Bij de invoering in 2015 was de gedachte nog dat het segmentenmodel zou worden doorontwikkeld. Maar dat is nog niet gebeurd. Nu het convenant afloopt en er een nieuw kabinet komt in 2017, is de verwachting dat dit ook niet snel zal gebeuren.
2. Contractvereiste
Met de invoering van het segmentenmodel werd al een deel van de contractvereiste losgelaten. Om bepaalde zorg te kunnen declareren, heeft u geen contract meer nodig met de verzekeraar. Dat is nadien via twee rechtszaken uitgebreid. De laatste uitspraak is nog niet verwerkt in de tariefbeschikkingen van de NZa, dat volgt nog.
3. Einde van het convenant
In de huidige regeerperiode wordt er gewerkt met een convenant tussen zorgpartijen en de rijksoverheid. Dat convenant loopt af in 2017. Het is afwachten wat er daarvoor in de plaats komt.
In het huidige convenant zijn afspraken gemaakt over de groei van het huisartsenbudget en zaken als bestedingsgarantie in S3. Deze afspraken gelden dus voor het laatst in 2017.
4. Substitutie
De overheid zet in op substitutie van tweede lijn naar eerste lijn en laat budgetten volgen. In 2016 is gebleken dat zorgverzekeraars niet willen of kunnen aantonen waar besparingen bij verschuiving van zorg aan toe te wijzen zijn. De rijksoverheid neemt hier geen genoegen mee.
5. Kostenonderzoek
De NZa start een kostenonderzoek om te kunnen bepalen of de tarieven van huisartsen nog juist zijn. De resultaten zullen op zijn vroegst per 1 januari 2018 leiden tot aanpassingen in de gereguleerde tarieven.
6. Organisatie en Infrastructuur
In het onderhandelaarsakkoord eerste lijn 2014-2017 is afgesproken het onderwerp ‘organisatiegraad eerste lijn’ nader uit te werken. Daarnaast is er behoefte aan een alternatief voor de huidige GEZ-financiering van met name gezondheidscentra en andere samenwerkingsverbanden. Het eindrapport is nu in review en kan op zijn vroegst per 1 januari 2018 ingaan. Hierin wordt ook de mogelijkheid tot populatiemanagement nader uitgewerkt.